全民健康保險居家照護作業要點

中央健康保險局八十四年三月六日健保醫字第八四○○一八四二號公告
健保醫字第八五○二五五四九號修訂公告第四點、第五點暨增訂第十一點條文
中央健康保險局八十六年九月二十日健保醫字第八金○二五八八三號函修正
「全民健康保險居家照護申請書」格式‧中央健康保險局八十六年九月二十五日
健保醫字第八金○二七六三○號公告修訂第六之(一)條文

一、全民健康保險醫事服務機構辦理居家照護業務，依本要點規定辦理。
二、申請資格及文件：
(一)申請特約以經衛生主管機關核准有居家照護服務業項目之醫療機構或護理機構為限。
(二)申請特約時應檢具下列文件：
1.申請書。
2.其他經中央健康保險局(以下簡稱本局)指定之文件。前項申請書內之基本資料表應經當地衛生主管機關查驗核章。
三、收案條件：
(一)病人只能維持有限之自我照顧能力，即清醒時間超過百分之五十以上活動限制在床上或椅子上。
(二)有明確之醫療與護理服務項目需要服務者。
(三)病情穩定能在家中進行醫護措施者。
四、收案程序：
(一)申請及辦理：
1.住院個案：
‧住院病人經醫師評估可轉居家照護者，由醫師開立居家照護醫囑單，交該醫院之居家照護服務部門直接收案或轉介其他設有居家護理服務部門之保險醫療機構或護理機構收案。
‧照護機構受理個案申請後，經書面審查符合收案條件者，應排定訪視時間，若不符者，應予拒絕。
‧經訪視後，符合收案條件，應依規定查驗其健保卡、身份證件及居家照護醫囑單等文件，並於健保卡背頁加蓋日期戳章；嗣後於每月第一次訪視時，均應於健保卡背頁蓋章；若發現不符合收案條件，應即拒絕收案，訪視費用不予支付。
2.非住院個案：
‧社區中符合居家照護之收案條件者，可向設有居家護理服務部門之保險醫療機構或護理機構申請。
‧照護機構受理個案申請後，經書面審查符合收案條件者，應排定訪視時間，若不符者，應予拒絕。
‧符合收案條件，應依規定查驗其健保卡、身分證件等文件，並於健保卡背頁加蓋日期戳章；嗣後於每月第一次訪視時，均應於健保卡背頁蓋章；若發現不符合收案條件，應即拒絕收案，訪視費用不予支付。
‧擬定完整居家照護護理計畫。
(二)核備：
1.照護機構於收案後二週內〈如遇例假日得順延之〉，應檢具居家照護申請書，連同醫師開立之居家照護醫囑單影本，送本局核備，本局得視情況實地評估其需要性。
2.經核定不符收案條件者，本局不支付費用，相關費用由照護機構自行處理。
3.對本局核定結果如有異議，自核定通知之日起六十日內，應依序循申復及爭議審議途徑申請複核或審議，不得以新個案重新申請送核，否則不予受理。

五、照護期限：
(一)收案以四個月為一期，若病情需要繼續照護，應經醫師診斷填具居家照護申請書，報本局核備。
(二)申請延長照護個案，每次以延長四個月為限。
(三)照護期限之計算，新收個案以收案日起算；申請延長照護個案以申請日起算。
(四)同一照護機構同一個案，於照護期限截日止起三十日內再申請照護者，應以延長照護申請，不得以新個案申請。

六、訪視次數：
(一)護理人員居家照護訪視：每一個案每月以二次為限，出院後新收個案當次之訪視，不計算於當月訪視次數內；依病情需要多於二次者，申報費用時應檢附護理計畫，並詳述理由。
(二)醫師居家訪視：以每二個月乙次為限，若病人病情有顯著變化，需要多於規定之次數時，申報費用須檢附訪視紀錄並詳述理由。

七、照護項目：
(一)訪視、診察。
(二)治療材料之給予。
(三)一般治療處置。
(四)呼吸、消化及泌尿系統各式導管與造口之護理。
(五)代採檢體送檢。
(六)有關病人護理指導及服務事宜。

八、支付方式：依全民健康保險支付標準採每次定額方式支付。

九、費用申報：
(一)申報方式及時間：
1.書面或媒體申報：每月申報一次
‧保險醫療機構：併當月份門診費用於次月二十日前申報。
‧特約護理機構：當月份費用於次月二十日前申報。
2.連線申報：
得於次月二十日前將資料傳送至全國醫療資訊網在各地之區域資料交換中心。
(二)須檢附之資料：
1.書面申報：
中央健康保險局特約醫事服務機構門診費用申請總表。
‧中央健康保險局特約醫事服務機構門診處方及治療明細。
2.媒體及連線申報：
中央健康保險局特約醫事服務機構門診費用申請總表。
(三)費用申請表單之填寫：
1.中央健康保險局特約醫事服務機構門診費用申請總表：
‧應將當月份訪視個案數及申請總金額填列於預留欄位內。
‧其餘各欄位之填報同門診費用填報方式。
2.中央健康保險局特約醫事服務機構門診處方及治療明細：
‧案件分類欄：填「A1」居家照護。
‧就醫科別欄：填診斷科別。
‧就醫日期欄：填訪視起迄日。
‧治療明細欄：應將護理處置項目、編號、名稱、實施次數等填入治療明細欄內。
‧其餘各欄位之填報同門診費用填報方式。
十、審查作業：
(一)居家照護收案及延長照護申請案件。
1.審查原則：逐案審查。
2.完成審查期限：除申報資料不全者外，應自受理日起二週內完成核定。
3.居家照護申請案件及申請延長案件之審查作業流程如附件三。
(二)居家照護費用之審查
1.審查原則：
‧未依規定報備核准收案或延長照護者，不予給付費用。
‧訪視次數在二次以內之個案不須審查；訪視次數在二次以上之個案逐案審查。
2.完成審查期限：同門診費用審查期限。
3.居家照護費用之審查作業流程如附件四。
十一、依本保險支付之照護費用，照護機構不得重覆向收案病人收取。