| 第一條 | 甲方提供坐落於 縣（市） 路 段 巷 弄 號 樓 室，約 坪之 人房暨第九條所定之服務，乙方依第三條所定收費標準繳費進住使用。 |
| 第二條 | 本契約期間自簽訂之日起生效。 |
| 第三條 | 乙方同意繳納保證金、安養費，其數額及繳費方式如下：
一、保證金：乙方應於訂立契約時，一次繳足相當於 個月安養費之保證金新臺幣（下同） 元整。乙方欠繳安養費或其他費用，或對甲方負損害賠償責任時，甲方得定七日以上之期限通知乙方繳納，逾期仍不繳納者，甲方得於保證金內扣抵，其不足數乙方仍應依第六條補足。
二、安養費：每月 元整，乙方最遲應於進住之日依當月進住日數繳納，並於嗣後每月 日按月繳納。本款安養費，包括膳食費、住宿費、服務費、維護費等惟不含第五條所應自行負擔費用，其計費數額及內容如下：
（一）膳食費：每月 元，含每日早、中、晚三餐暨節慶加菜。
（二）住宿費：每月 元，由甲方提供第一條所示之房間。
（三）服務費：每月 元，依第九條規定應由甲方提供服務之費用。
（四）維護費：每月 元，用供房舍、電器、車輛、醫療器材等設備之維護。 |
| 第四條 | 甲方得依消費者物價指數上漲逾一定幅度時，甲方得比照調整收費，但以消費者物價指數自原收費標準訂定日起上漲超過百分之 時始得為之。調整收費後，消費者物價指數再度上漲超過百分之 時，亦同。
甲方得依消費者物價指數下跌逾一定幅度時，甲方應比照調整收費，但以消費者物價指數自原收費標準訂定日起下跌超過百分之 時始得為之。調整收費後，消費者物價指數再度下跌超過百分之 時，亦同。 |
| 第五條 | 乙方應自行負擔下列費用：
一、個人被服、日用品、營養品、紙尿褲等消耗品。
二、經甲方許可配置之私用電器之電費。
三、私用電話之裝機費及通話費。
四、送外就醫或住院期間所需醫療費用及僱請看護人員之費用。
五、其他應由乙方個人原因而生之費用。 |
| 第六條 | 保證金扣抵達二分之一時，甲方得定一個月以內之期限通知乙方補足。乙方逾期仍不補足者，甲方得終止契約。 |
| 第七條 | 乙方外出或其他正當理由而於院外生活、經辦妥甲方所規定之手續者，得請求無息退還一定比例之膳食費。 |
| 第八條 | 乙方應於契約生效日起十五日內進住，逾期仍未進住者，甲方得終止契約，並將乙方已繳費用無息退還。
甲方因應乙方之特殊請求而為進住之購置後，依前項終止契約所生之損害，得請求乙方賠償。 |
| 第九條 | 甲方提供下列服務：
一、生活服務：膳食、被服洗滌、居住環境整理、聯繫親友等日常生活事項或其他福利服務。
二、休閒服務：
（一）書報、雜誌、電視、電影、音樂。
（二）宗教信仰、慶生會、社團活動。
（三）戶外活動、旅遊踏青、參觀訪問。（視情形另計費用）
（四）其他有益老人身心健康之活動。（視情形另計費用）
三、諮詢服務：
（一）心理衛生之諮商、協談及座談。
（二）醫療保健之指導、問答及演講。
前項所定服務之內容詳如附件。
乙方於締約時，如有醫療資料記載醫囑事項，得提供甲方為必要之照顧。 |
| 第十條 | 乙方發生急、重病或其他緊急意外事故時，甲方應採取適當救護措醫，並即通知緊急聯絡人，如有必要並應即刻送醫治療。
甲方違背前項義務，致使乙方受有實際損害時，應負賠償責任。 |
| 第十一條 | 乙方就緊急事故、傷病處理或其他必要之安養事項之通知，指定 為緊急聯絡人。
緊急聯絡人，就前項所定事項負有妥善處理之義務，並指定 縣（市） 路 段 巷 弄 號 樓為甲方通知之處所（聯絡電話： ；傳真號碼： ）。
緊急聯絡人經甲方通知後未及時處理或甲方依上開緊急聯絡處所、電話或傳真而無法聯絡者，甲方得依當時情形為必要之處置，緊急聯絡人、乙方或其繼承人不得提出異議或請求損害賠償。緊急聯絡處所、電話或傳真如有變更，乙方或緊急聯絡人未即告知甲方，致甲方無法聯絡者，亦同。但甲方有故意或重大過失者不在此限。 |
| 第十二條 | 乙方擅自變更使用甲方所提供之設施者，甲方得逕行回復或為其他必要之處置。
因此所生費用或其他損害，甲方得檢附單據於乙方繳納之保證金內扣抵。
乙方經甲方同意變更使用其所提供之設施，或另行增設新設施其費用應由乙方自行負責，且該等經變更或新增之設施於契約期滿或終止時，甲方得為必要之處置，乙方不得拆除及請求賠償。 |
| 第十三條 | 乙方有下列情形之一者，甲方應先予制止，無效後再予終止契約：
一、訂立契約時，以詐術使甲方誤信其符合進住條件，或為其他虛偽之意思表示，使甲方誤信而有受損害之虞者。
二、患有精神病、法定傳染病，或其他健康狀況改變，或喪失生活自理能力，致不符合進住條件者。但甲方於契約終止後，經乙方或其家屬、緊急聯絡人、連帶保證人請求者，應協助轉送乙方至其他機構養護或醫療。
三、擅自讓與他人住用者。
四、違反甲方規定留宿親友，經警告三次仍不改善者。
五、無正當理由而於院外生活連續達兩個月以上或一年內空置寢室累積達三個月者。
六、故意毀損甲方之設備或物品，情節重大者。
七、違反規定使用甲方設備，致妨礙公共安全或衛生，情節嚴重者。
八、受有期徒刑以上刑之宣告確定，而未諭知緩刑或未准易科罰金者。
九、鬥毆、吸毒、竊盜、妨害風化而有嚴重影響公共秩序或安寧等情事者。
十、持有槍炮、彈藥、刀械、毒品或其他嚴重妨礙公共安全之物品者。
十一、與其他安養者發生嚴重爭執，經甲方以換房或其他方式勸解仍未改善，致影響團體生活者。 |
| 第十四條 | 甲方非因第六條、第八條或第十三條所定情形之一，不得終止契約。
當安養契約終止後，老人倘無法自立生活，甲方應予妥適轉介至適當安養機構，若有老人福利法第二十七條之原因者，地方政府得依法予以適當安置。
乙方於契約期限屆滿前，得終止契約，但應於一個月前通知甲方。 |
| 第十五條 | 甲方有下列情形之一者，乙方得不經前條第三項後段之期限，逕行通知終止契約。
一、甲方或其代理人於訂立契約時為虛偽之意思表示，使乙方誤信而有受損害之虞者。
二、甲方之受雇人或其代理人對於乙方實施暴行或有重大侮辱之行為者。
三、甲方之受雇人、代理人或其他安養者患有法定傳染病，有傳染之虞者。但甲方已將該受雇人、代理人或安養者送醫診治，並證明已無傳染之處者，不在此限。
四、甲方提供乙方居住或生活之處所，危害乙方之安全或健康，或有危害之虞者。
五、甲方未依第九條之約定，提供相當品質之服務，經全體安養者二分之一以上決議通知甲方改善，無效果者。 |
| 第十六條 | 契約終止時，甲方應於乙方騰空遷出安養處所後，並將乙方所繳保證金扣除乙方積欠之費用或應負擔之損害賠償之餘額無息返還之。但乙方經甲方同意所變更或新增之設施，不得拆除，並不得請求賠償。
契約終止時，甲方應將乙方已繳當月安養費按契約終止後之日數比例退還之。
乙方依前條第五款終止契約者，甲方應按 個月份之安養費計付違約金。 |
| 第十七條 | 乙方於契約終止時，除經甲方書面同意續約外，應於七日內遷出安養處所並回復原狀。如不按期遷出者，甲方得按一定比例向乙方請求依安養費 倍計算之違約金至遷出之日為止，乙方及連帶保證人絕無異議。
乙方於遷出安養處所後，所遺留之物品將先集中保管，並催告限期取回，逾期仍未取回時，視為乙方已拋棄，同意甲方任意處置。 |
| 第十八條 | 乙方於契約存續期間死亡者，契約即為終止，乙方之遺體及其遺留財物依其所立遺囑處理之。如無立遺囑者得依甲方慣例處理之。
甲方非因重大過失不知乙方立有遺囑或有嗣後撤回遺囑之全部或一部或有民法所定視為撤回之事由者，緊急聯絡人或乙方之繼承人對於甲方所為之處置不得異議。
無第一項之遺囑者，緊急聯絡人乙方繼承人或家屬於甲方通知十二小時內應即領回乙方之遺體，未領回前，甲方得將遺體逕送殯儀館或移至太平間暫厝。緊急聯絡人或乙方繼承人或家屬拒不領回者，或無該等人時，甲方應請報請當地主管機關核定處理之。但意外死亡者，甲方應即報警轉請檢察官辦理相驗手續。甲方依前三項規定處理乙方遺體所需必要費用，得於保證金或乙方遺留之財產扣抵之，如有不足，甲方得請求連帶保證人或乙方之繼承人償還。
乙方死亡時如無扶養義務之親屬或扶養義務之親屬無扶養能力時，當地主管機關或福利機構應為其辦理喪葬，所需費用，由其遺產負擔之，無遺產時，由當地主管機關或福利機構負擔之。
無第一項之遺囑而連帶保證人、未依甲方所定期限會同乙方之繼承人處理遺物時，甲方得依民法及有關法令規定處理之。 |
| 第十九條 | 甲、乙雙方依本契約所訂附件以及經乙方審閱之進住規定，視為契約之一部份，與契約有同一效力。 |
| 第二十條 | 乙方連帶保證人對於乙方欠繳之一切費用及第十七條之違約金、第十八條之費用或其他損害賠償，應負連帶清償責任。 |
| 第二十一條 | 本契約未盡事宜，悉依相關法令處理，並得由甲、乙雙方隨時協議補充之。 |
| 第二十二條 | 本契約書一式 份，經甲、乙雙方及乙方連帶保證人、緊急聯絡人簽名或蓋章後生效，各執一份為憑。如送法院公證，其所需費用除另有約定外，由甲、乙雙方平均分擔。 |
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